すきまじかんのおあずかり
もうひとつのいえ おむすび
障害や特性、年齢などによる受入れ制限をなるべく
少なくした民間のあずかりサービスです。
小学生以上で日常生活動作（ADL）が自立しており
他害のない方であれば、柔軟に対応いたします。
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女
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血液型
A型
B型
O型
AB型
不明
電話番号
郵便番号
市区町村
丁目・番地
建物名・部屋番号
日中の主な居場所
緊急連絡先① 氏名
緊急連絡先① 続柄
緊急連絡先① 電話番号
緊急連絡先② 氏名
緊急連絡先② 続柄
緊急連絡先② 電話番号
治療中の病気
あり
なし
治療中の病気（ありの場合）
診断されている障害
あり
なし
診断されている障害（ありの場合）
アレルギー
あり
なし
アレルギー（ありの場合）
発熱について
めったにない
ときどきある
頻繁にある
平熱
健康面で伝えておきたいこと
性格や特性
大声を出すことがある
暴言を吐くことがある
感覚過敏がある
言葉の発達が遅い
じっとしていられない
物を投げる・壊すことがある
自傷行為がある
人と関わることが苦手
その他
性格や特性（その他）
生活面でつたえておきたいこと
その他の連絡事項
お迎えのご家族① 氏名
お迎えのご家族① 続柄
お迎えのご家族② 氏名
お迎えのご家族② 続柄
お迎えのご家族③ 氏名
お迎えのご家族③ 続柄
お迎えのご家族④ 氏名
お迎えのご家族④ 続柄
お迎えのご家族⑤ 氏名
お迎えのご家族⑤ 続柄
初回利用説明（15分程度）希望日時
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